Vandladningsforstyrrelser ved neurologisk sygdom
Vejledning til neurologer, marts 2001. Klaringsrapport nr. 11, 2001.
Indholdsfortegnelse
Arbejdsgruppen bestod af:
Gorm Jensen
Anne Vibeke Schiødt
Suzanne C. Sanders
Annette Mosbæk Nordenbo (formand)
Wiggo Fischer-Rasmussen
Gunnar Lose
Fin Biering-Sørensen
Jens Thorup Andersen
John Bugge Nielsen,
Steen Walter
Udarbejdet af:
Dansk selskab for almen medicin
Dansk Geriatrisk Selskab
Dansk Neurologisk Selskab
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
Dansk Selskab for Rehabilitering
Dansk Urologisk Selskab
Udredning og behandling af vandladningsforstyrrelser ved neurologisk sygdom
En klinisk vejledning
Arbejdsgruppen bestod af:
Gorm Jensen, Dansk selskab for almen medicin
Anne Vibeke Schiødt, Dansk selskab for almen medicin
Suzanne C. Sanders, Dansk Geriatrisk Selskab
Annette Mosbæk Nordenbo,
Dansk Neurologisk Selskab (formand)
Wiggo Fischer-Rasmussen,
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
Gunnar Lose, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
Fin Biering-Sørensen, Dansk Selskab for Rehabilitering
Jens Thorup Andersen, Dansk Urologisk Selskab
John Bugge Nielsen, Dansk Urologisk Selskab
Steen Walter, Dansk Urologisk Selskab
Vandladningsforstyrrelser hos den neurologiske
patient
Urininkontinens og andre vandladningsforstyrrelser er hyppige symptomer
ved neurologisk sygdom, fx dissemineret sklerose, parkinsonisme og
apopleksi (Fig. 1). Vandladningsproblemer er dog også hyppige i
almenbefolkningen, især hos kvinder og hos ældre. Hos yngre kvinder
uden neurologisk sygdom ses vandladningssymptomer hos ca. 5%, og op til
20% af ældre kvinder har symptomer. De tilsvarende tal for mænd er
henholdsvis 3 og 10%. Ikke-neurologiske årsager til inkontinens kan være
svag bækkenbundsmuskulatur, urinvejsinfektion og prostatahypertrofi.
|
Cerebrale lidelser
Medullære lidelser (over conus medullaris)
Lidelser i conus, cauda equina, sakrale plexus og perifere
nerver
|
Anatomi og
fysiologi
Blærens funktion er at opsamle urin og tømme sig. I opsamlingsfasen
sendes hæmmende impulser fra frontale cortex via det pontine
miktionscenter til den kaudale del af medulla spinalis. Vandladningen
initieres voluntært fra gyrus praecentralis gennem en relaksation af
musculus sphincter urethrae. Blæretømningen sættes derefter i gang
ved at ophæve den kortikale hæmning til musculus detrusor vescicae
urinariae. Disse impulser går gennem nervi pelvici til detrusor, som
dermed kontraheres (Fig. 2).
Normalt tømmer blæren sig fuldstændigt. Udefrakommende faktorer kan påvirke blæretømningen, fx brug af bugpressen, obstipation, irritationstilstande med smerter og tumorer.
Skader i frontale cortex kan give anledning til uhæmmede detrusorkontraktioner blærehyperrefleksi (overaktiv detrusor). Skader, der påvirker nervebanerne fra pons, kan foruden blærehyperrefleksi give manglende koordination mellem detrusor og sphincter detrusor-sphincter-dyssynergi. Læsioner i conus og påvirkning af cauda equina, det sacrale plexus eller de perifere nerver bevirker nedsat detrusorkontraktion og dermed manglende blæretømning blærearefleksi (underaktiv detrusor) (Fig. 3).
Det er ikke muligt ud fra patientens symptomer at sige
noget sikkert om patofysiologien. Således er det oftest umuligt at
skelne mellem ren blærehyperrefleksi og blærehyperrefleksi med
sphincter-dyssynergi og adskille sidstnævnte fra overløbsinkontinens
(kronisk retention med inkontinens). Simple undersøgelser er dog ofte
tilstrækkelige til at komme diagnosen nærmere, så en relevant
behandling kan startes.
Fig. 2. Centre i centralnervesystemet som har betydning for blærefunktionen.
Fig. 3. Blæretømning.
I opsamlingsfasen er trykket i blæren lavt, samtidig er trykket
i urethra højt.
Under den normale blæretømning kontraheres detrusor og
uretralsphincteren afslappes, dette sikrer
en en fuldstændig blæretømning. Ved detrusor-sphincter-dyssynergi
sker der en samtidig
kontraktion af detrusor og sphincter, dette medfører residualurin. Ved
nedsat detrusorfunktion
blærearefleksi er blæretømningen også nedsat, dette medfører
ligeledes residualurin.
Terminologi
Urininkontinens
International Continence Societys definition: Urininkontinens er en
tilstand, hvor ufrivillig lækage af urin kan demonstreres objektivt, og
som af patienten opfattes som et
socialt og/eller hygiejnisk problem.
Urge-inkontinens/imperiøsitet
Herved forstås ufrivilligt lækage af urin i forbindelse med en meget
stærk vandladningstrang. Imperiøsitet bydende vandladningstrang
ses typisk ved blærehyperrefleksi med eller uden sphincter-dyssynergi.
Stressinkontinens
Herved forstås ufrivillig lækage af urin under fysisk aktivitet.
Objektivt kan der observeres ufrivillig lækage af urin fra urethra umiddelbart efter en øgning af det intraabdominale tryk, som fx ved hoste, uden at der er aktivitet i detrusormusklen.
Stressinkontinens ses hos personer med slap bækkenbund, hos overvægtige personer, personer med tungt fysisk arbejde, patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse og efter mange fødsler. Symptomet er ikke typisk for neurogen blæredysfunktion.
Overløbsinkontinens (kronisk retention med inkontinens)
Kan skyldes dårlig detrusorfunktion og/eller afløbshindring. Det ses således
hos patienter, hvor blæren igennem lang tid er blevet udspilet på
grund af en kompromitteret tømningsfunktion, således at urinen løber
over. Kan også ses ved langvarig undertrykkelse af miktionsrefleksen
»selskabsblære«. Ses desuden ved læsioner i conus eller det perifere
nervesystem fx hos patienter med autonom neuropati som følge af
diabetes mellitus samt hos mænd med prostatahypertrofi.
Hyppig vandladning
Kan ses ved alle former for neurogen blæreforstyrrelse, men også være
tegn på infektion, polydipsi, polyuri eller tumorer i det lille bækken.
Det er normalt at lade vandet op til syv gange om dagen og to gange om
natten.
Residualurin
Tilstedeværelse af urin i blæren efter hver blæretømning. Sædvanligvis
sættes grænsen ved 100 ml. Grænsen er dog afhængig af blærekapaciteten,
således at grænsen ved lav blærekapacitet kan sættes lavere.
Residualurin kan skyldes dårlig detrusorfunktion og/eller afløbshindring.
Residualurin forekommer ved neurologisk sygdom således ved detru-
sor-sphincter-dyssynergi og ved lidelser i conus og det perifere
nervesystem. Medikamina med antikolinerg virkning fx tricykliske
antidepressiva kan give besværet blæretømning.
Recidivererende urinvejsinfektioner
Hyppig ved neurogen blæredysfunktion, især i forbindelse med blæretømningsbesvær.
Undersøgelsesmetoder
Anamnese
Har til formål at kortlægge problemets karakter og omfang, herunder
afdække om der kan være anden lidelse, der er ansvarlig for patientens
symptomer. Debuttidspunkt og arten af symptomerne beskrives.
Der ses stor dag til dag-variation i vandladningen især hos ældre mennesker.
Vandladningshyppighed og evt. nykturi kan variere hos den samme patient, og både vandladningsvolumen og fornemmelsen af imperiøsitet kan variere betydeligt fra en vandladning til den næste hos samme patient.
Underbehandling kan skyldes tilbageholdenhed hos lægen, som kan være mindre motiveret for at gå ind på problemet pga. manglende viden om undersøgelses- og behandlingsprocedurer.
Objektiv undersøgelse
Ved den neurologiske undersøgelse kortlægges omfanget af skader. Især
patienter med spastisk paraparese og diffuse cerebrale lidelser har påvirket
vandladningsfunktion. Evt. perifer neuropati karakteriseres. Andre
undersøgelser omfatter skøn over ernærings- og almentilstanden,
specielt psykisk funktionsnedsættelse som demens, akut konfusion og
depression.
Herudover palpation af abdomen, rektal eksploration og hos kvinder gynækologisk undersøgelse. Særlige reflekser: anokutan-refleksen, cremaster-refleksen og anal-refleksen og hvis muligt bulbocavernosus-refleksen. Desuden vurderes sensibiliteten i ridebukseområdet.
Laboratorieprøver
Urin for blod, sukker, protein, nitrit og leukocytter (stix).
Urinen bør tages fra til dyrkning og resistensbestemmelse før påbegyndelse af en eventuel behandling af urinvejsinfektion.
P-kreatinin.
Væske- og vandladningsskema (se appendiks):
Vigtig undersøgelse! Føres over tre ikke nødvendigvis sammenhængende
døgn. Skemaerne giver oplysninger om:
tidspunkt og volumen for væskeindtagelse
tidspunkt og volumen for hver vandladning
antallet af vandladninger per 24 timer
det gennemsnitlige enkeltvolumen og diuresen per døgn
nykturi
natlig polyuri
inkontinens
skift af bind eller ble
Væske- og vandladningsskemaet er også velegnet til at følge effekten af behandling.
Erfaringen viser, at psykisk velfungerende personer uden problemer selv kan udfylde væske- og vandladningsskemaer.
Blevejningstest
Denne foretages, hvis patienten er inkontinent.
Blevejningstesten har til formål at bestemme urintabet over et givet tidsrum, fx 24 timer. Den objektiviserer og kvantiterer tilstanden, og er især velegnet til at følge et behandlingsforløb.
Blevejningstesten kan udføres ved at forveje en vandtæt plasticpose med fx ti bleer. Efter 24 timers brug vejes posen med bleerne igen, og vægtøgningen er urintabet på 24 timer.
Grænsen for inkontinens er sat ved en vægtøgning på >8 g/24 timer.
Residualurin-måling
Skal foretages tidligt i evalueringen. Hvis der påvises residualurin, bør
der foretages kontrolmåling. Residualurin-måling foretages bedst som
UL-undersøgelse. Hos svært handicappede eller demente kan
residualurinen bestemmes ved engangskateterisering umiddelbart efter en
vandladning. På sclerosehospitalerne og på nogle neurologiske
afdelinger findes nu UL-udstyr, således at plejepersonalet selv kan
foretage bestemmelsen.
UL-scanning af øvre urinveje eller i.v. urografi
Ved mistanke om detrusor-sphincter-dyssynergi eller anden neurologisk blæredysfunktion
med dårlig blæretømning eller ved påvirket nyrefunktion.
Cystoskopi
Udføres ved hæmaturi, ved mistanke om blæresten og ved smerter over
blæren eller ved anden mistanke om blæretumor.
Urodynamisk undersøgelse
I nogle tilfælde må patienten henvises til videre udredning i
urologisk regi: som led i neurologisk diagnostik, mistanke om urologisk
lidelse eller ved behandlingssvigt (se nedenfor). Af supplerende undersøgelser
kan foretages:
Uroflow: Urinen lades i et flowmeter, og urinmængden per tidsenhed under vandladning optegnes. Undersøgelsen giver et samlet indtryk af vandladningsfunktionen.
Cystometri: Vurderer detrusorfunktionen, afslører hyper- eller hyporefleksi samt vurderer sensibiliten under blærefyldning. Desuden vurderes blærekapaciteten. Cystometri kan kombineres med sphincter-emg.
Tryk/flow med emg: Vurderer koordinationen mellem
detrusor og sphincter under vandladning. Kan påvise eventuel
detrusor-sphincter-dyssynergi og eventuel infravesikal obstruktion. Emg
af uretral- og analsfinkter i forbindelse med urodynamiske undersøgelser
udføres oftest som overflade-emg.
Neurofysiologiske undersøgelser
Sakrale evokerede potentialer: Ikke rutineundersøgelse. Kan
anvendes til at objektivisere evt. påvirkning af de sakrale baner til
cortex.
Sphincter-emg: Måling af middelvarigheden af fx ti motoriske potentialer fra anal- eller uretralsphincter kan bruges til at skelne idiopatisk parkinsonisme fra multipel system atrofi. Ved sidstnævnte sygdom er middelvarigheden af potentialerne forlængede som udtryk for degeneration af motoriske forhornsceller i Onufs nucleus i kaudale del af medulla spinalis.
Neurologiske sygdomme med
vandladningsforstyrrelser
Apoplexia cerebri
Da apopleksi oftest rammer ældre, er det ikke usandsynligt, at
patienterne har haft vandladningssymptomer forud. Selve apopleksien er
dog hyppigt hos ca. halvdelen af patienterne forbundet med hel
eller delvis inkontinens. Efter to år har 10-20% fortsat
vandladningsforstyrrelser. Ikke uventet er problemet størst hos de svært
motorisk handicappede og hos de demente. Symptomerne er hyppig
vandladning med urge-inkontinens.
Urodynamisk undersøgelse viser hos de, der forud var symptomfrie, blærehyperrefleksi og kun sjældent betydende residualurin.
Para/tetraplegi ved rygmarvslæsion
Denne gruppe inkluderer såvel patienter med traumatiske som
non-traumatiske rygmarvslæsioner, herunder myelomeningocele. Disse
patienter følges pga. deres multifacetterede problemer regelmæssigt
enten ved Paraplegifunktionen ved Viborg Sygehus eller Klinik for Para-
og tetraplegi ved Rigshospitalet.
Hovedparten af rygmarvsskadede vil have neurogen blæredysfunktion. Problemernes omfang og karakter afhænger af rygmarvsskadens niveau og komplethed. Patienterne kontrolleres regelmæssigt se Fig. 4.
Ennyrede og patienter med Brickerblære eller kontinent stomi kontrolleres hvert år med renografi og Cr-EDTA-clearance. Hos patienter med overaktiv detrusor/detrusor-sphincter-dyssynergi med intravesikale tryk over 60 cm H2O ved kontraktion eller lækagetryk over 40 cm H2O gennemføres årligt urodynamisk undersøgelse, indtil trykkene er kommet under de angivne værdier, hvorefter der overgås til urodynamisk undersøgelse hvert andet år. Høje tryk giver risiko for vesiko-ureteral reflux og dermed for nyrepåvirkning.
|
Basisundersøgelser
Efter 3 måneder
Efter 1 år, 2 år, 3 år, derefter hvert 2. år
|
Multipel sklerose (dissemineret sklerose)
Af sklerosepatienterne har 75% neurogene blæreforstyrrelser og
halvdelen i en sådan grad, at symptomerne udgør et yderst generende,
ja hos nogle ligefrem et invaliderende symptom. Sygdommen kan debutere
med inkontinens, men oftest optræder symptomerne, som sygdommen og
især den spastiske parararese skrider frem.
Symptomerne er alt lige fra igangsætningsbesvær, tømningsbesvær, hyppig vandladning med urge-inkontinens til total evt. sivende inkontinens. Recidiverende urinvejsinfektioner er hyppigt forekommende.
Parkinsonisme
Hyppigste symptom er hyppig imperiøs vandladning. Ved cystometri findes
ofte blærehyperrefleksi. Residualurin ses, hvis der samtidig er afløbshindring
pga. prostatahypertrofi eller genitalprolaps.
Multipel system atrofi (MSA)
I starten af sygdommen ses vandladningsforstyrrelser som ved idiopatisk
parkinsonisme, senere blæreparese med residualurin.
Traumatisk hjerneskade
Inkontinens hos disse patienter skyldes ikke altid kognitive
forstyrrelser. Organisk forklaring som blærehyperrefleksi ses hos en
del, hvor tiltag som blæretræning, herunder faste toilettider, slår
fejl.
Autonom
neuropati
Ses fx hos patienter med diabetes mellitus, myksødem, alkoholisme og uræmi.
Symptomerne er mangelfuld blæretømning, hyppige infektioner og evt.
overløbsinkontinens (kronisk retention med inkontinens).
Medikamentelt inducerede
vandladningsforstyrrelser
Medikamenter, som hæmmer detrusorfunktionen og som derfor kan give
blæreretention
Antikolinergika
Tricykliske antidepressiva
Medikamenter, som kan bedre blæretømningen og
inducere inkontinens
Alfa-blokkere
Benzodiazepiner
Baclofen
Tizanidin
Mestinon
Behandling
Ikke-farmakologisk behandling
Ren intermitterende kateterisering RIK
i hjemmet, fredelig bakterieflora
Steril intermitterende kateterisering SIK
under hospitalsindlæggelser bør kateteriseringen foretages sterilt,
hvis den foretages af plejepersonalet,
risiko for nosokomiel infektion
Triple voiding
vandladning i tre omgange for at bedre blæretømningen
Kateter à demeure
bør undgås, men kan blive nødvendig hos patienter med svært
handicap, hvor RIK ikke kan praktiseres. Suprapubisk kateter bør foretrækkes.
Indikationen for kateter à demeure og valg af katetertype bør foregå
i samråd med urolog.
Urinafledning
kræver vurdering af specialkyndig urolog
Hjælpemidler
uridom
vaginal tampon Contrelle anvendes til kvinder med slap bækkenbund
og stress-inkontinens
bind og bleer
Inkontinens-hjælpemidler udleveres vederlagsfrit i henhold til lov
om social service § 97, hvor inkontinens er en varig lidelse.
Farmakologisk behandling
Antikolinergika: OBS! Antikolinergika kan øge residualurinen, og
der bør altid foretages kontrol af residualurinen ca. to uger efter
behandlingsstart. Behandlingen kan med fordel kombineres med RIK.
Tolterodin (Detrusitol): Hæmmer den overaktive detrusor. Doseringen er 0,7-1,4 mg ´2 dgl.
Tricycliske antidepressiva: Eksempelvis imipramin 10-25 mg ´2-3. Foretrækkes af nogle patienter, da det er billigere. Forsigtighed hos ældre pga. kardiotoksicitet og andre bivirkninger.
Alfa-blokkere: Anvendes ved tømningsbesvær, idet de nedsætter den uretrale modstand. Nedsætter samtidig blodtrykket og bør anvendes med forsigtighed hos ældre. Doseres forsigtigt under residualurinkontrol.
Præparater: doxazosin (Carduran), tamsulosin (Omnic), prazosin (Peripress, Hexapress, Prazac), terazosin (Sinalfa) og alfuzosin (Xatral).
Instillationsbehandling: I
tilfælde hvor peroral behandling ikke har effekt på blærehyperrefleksi
(overaktiv detrusor) kan instillation af farmaka med detrusordæmpende
virkning ske direkte i blæren.
Behandling af neurogene blæreforstyrrelser
Når årsagen til blæreforstyrrelserne er kortlagt og anden lidelse
herunder gynækologiske problemer er udelukket, udføres følgende:
Undersøgelsesprogrammet bør som minimum omfatte
urinstix
væske/vandladningsskema
residualurinbestemmelse
P-kreatinin
Behandlingsstrategien vil være at
behandle evt. infektion og derefter ny vurdering
korrigere evt. uhensigtsmæssigt væskeindtag
vurdere patientens adgangsforhold til toilet
patienten har hyppig vandladning med imperiøsitet/urge-inkontinens:
residualurin <100 ml
start antikolinergika og kontrollér residualurinen
residualurin >100 ml ved mere end en måling
a) triple voiding og ny residualurin
b) forsøg alfa-blokker og kontrollér residualurinen
c) RIK og antikolinergika
patienter med påvirket nyrefunktion eller hæmaturi bør henvises direkte til urolog.
Behandling af patienter med dårlig kognitiv
funktion og/eller svært fysisk handicap
Hos patienter med svært nedsat kognitiv funktion kan faste toilettider
medføre, at patienterne bliver kontinente i alt fald om dagen. Hos de
samme patienter kan væsketilførslen fortrinsvis ske om dagen, så stor
væskeindtagelse sent på aftenen undgås.
Ved betydende residualurin kan intermitterende kateterisering foretages af plejepersonalet. Dels forebygges urinvejsinfektioner, dels mindskes inkontinensen.
Resumé af behandlingsstrategi ved neurogene blæreforstyrrelser:
Eventuel urinvejsinfektion behandles
Nedsæt residualurin
Dæmp eventuel blærehyperrefleksi
Supplerende læsning
Incontinence. Causes, management and and provision of services. The
Royal College of Physicians of London. May 1995.
Fowler CJ, ed. Neurology of Bladder, Bowel, and Sexual Dysfunction. Butterworth-Heinemann,. 1999.
Klarskov P, Mortensen S. Urodyn. Urodynamics Introduction to
Clinical
Application. Medtronic Functional Diagnostics A/S, 1999.
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardization of
terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988;
Suppl. 114: 5-19. Neurourol Urodyn 1988; 7: 403-27. Int Urogynecol J
1990; 1: 45-58.
APPENDIKS
Væske- og vandladningsskema
Vejledning ved udfyldelse
Formålet med skemaet er at klarlægge dit vandladningsproblem og
eventuelt ændre dette. Vi vil derfor bede dig om at føre skemaet så nøjagtigt
som muligt.
Indtag af drikkelse
Angiv, hvor meget du drikker (i ml) og hvornår (hele timer):
Det kan hjælpe at vide, at
1 øl = 330 ml
1 sodavand = 250 ml
1 glas = 200 ml
1 kop = 100-150 ml
(1 liter = 10 dl, 1 dl = 100 ml)
Vandladning (ml)
Mål vandladningsmængden, hver gang du går på toilettet.
Utæt for urin
Her sættes kryds (x), hvis der har været ufrivillig vandladning. Sæt
evt. to krydser (xx) for stor, ufrivillig vandladning.
Bemærkninger
Angiv, hvornår du sover. Angiv alle oplysninger, som du mener har
indflydelse på dine vandladningsproblemer. Angiv medicinindtagelse.
Angiv også om du anstrengte dig fysisk, fx host, løft eller latter, i
forbindelse med utæthed for urin.
Skemaet kan hentes på: www.dsam.dk
| Navn: CPR-nr.: |
| DAG 1 | ||||
| Navn: | ||||
| Dato: | ||||
| Drukket | Vandladning | Utæt for urin | Bemærkninger | |
| Klokken | (ml) | (ml) | (kryds af) | (bl.a. aktiviteter) |
| 7.00 | ||||
| 8.00 | ||||
| 9.00 | ||||
| 10.00 | ||||
| 11.00 | ||||
| 12.00 | ||||
| 13.00 | ||||
| 14.00 | ||||
| 15.00 | ||||
| 16.00 | ||||
| 17.00 | ||||
| 18.00 | ||||
| 19.00 | ||||
| 20.00 | ||||
| 21.00 | ||||
| 22.00 | ||||
| 23.00 | ||||
| 24.00 | ||||
| 1.00 | ||||
| 2.00 | ||||
| 3.00 | ||||
| 4.00 | ||||
| 5.00 | ||||
| 6.00 | ||||
| I alt | ||||
| DAG 2 | ||||
| Navn: | ||||
| Dato: | ||||
| Drukket | Vandladning | Utæt for urin | Bemærkninger | |
| Klokken | (ml) | (ml) | (kryds af) | (bl.a. aktiviteter) |
| 7.00 | ||||
| 8.00 | ||||
| 9.00 | ||||
| 10.00 | ||||
| 11.00 | ||||
| 12.00 | ||||
| 13.00 | ||||
| 14.00 | ||||
| 15.00 | ||||
| 16.00 | ||||
| 17.00 | ||||
| 18.00 | ||||
| 19.00 | ||||
| 20.00 | ||||
| 21.00 | ||||
| 22.00 | ||||
| 23.00 | ||||
| 24.00 | ||||
| 1.00 | ||||
| 2.00 | ||||
| 3.00 | ||||
| 4.00 | ||||
| 5.00 | ||||
| 6.00 | ||||
| I alt | ||||
| DAG 3 | ||||
| Navn: | ||||
| Dato: | ||||
| Drukket | Vandladning | Utæt for urin | Bemærkninger | |
| Klokken | (ml) | (ml) | (kryds af) | (bl.a. aktiviteter) |
| 7.00 | ||||
| 8.00 | ||||
| 9.00 | ||||
| 10.00 | ||||
| 11.00 | ||||
| 12.00 | ||||
| 13.00 | ||||
| 14.00 | ||||
| 15.00 | ||||
| 16.00 | ||||
| 17.00 | ||||
| 18.00 | ||||
| 19.00 | ||||
| 20.00 | ||||
| 21.00 | ||||
| 22.00 | ||||
| 23.00 | ||||
| 24.00 | ||||
| 1.00 | ||||
| 2.00 | ||||
| 3.00 | ||||
| 4.00 | ||||
| 5.00 | ||||
| 6.00 | ||||
| I alt | ||||